脑室出血

脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一个侧脑室。两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂隙叫第三脑室。延脑、桥脑、小脑之间为第四脑室。各脑室之间有小孔相通。脑室出血就是指这些腔隙出血。分为原发性和继发性两种。脑室壁上脉络动脉破裂出血叫原发性脑室出血，比较少见。脑实质内的出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。这种出血较多见。脑室出血在临床上，除表现出脑出血的一般表现外，还常有一些特殊的表现，为血液破入脑室的标志。

病因

原发性脑室出血发生率占脑出血的3.1%～8.6%[1]，病死率46%。通常本病由脑室壁血管畸形、高血压微动脉瘤、脉络丛血管瘤破裂所致，少见病因有：脑肿瘤、出血素质、静脉破裂、先天性脑积水等。另外，不明原因者，多认为隐匿性血管病变。

发病机理 PIVH与脑室壁血供特点密切相关。据对脑室近旁血供研究发现，来自脉络膜前、后动脉和豆纹动脉的室壁血管沿远心方向呈放射状向脑室旁1.5cm范围的白质和深部神经灰质核群供血，来自脑表面供应脑实质的血管呈向心性向深部供血，在脑室旁1.5cm处两组血管形成一分水岭区，这些血管均为终末小动脉，彼此互不吻合，侧支循环差，因此这一区域极易受到缺血的损害。另外，这些血管在室管膜下形成血管网后，其末梢呈扩张状，也易发生出血。

预防

(1)对于清醒或轻度意识障碍，脑室内积血不多且无明显脑室扩大者，可以采取止血，减轻脑水肿、腰穿等保守治疗，若病人意识障碍加重或脑室明显扩大则应积极采取手术治疗。

(2)脑室外引流，简单易行，安全有效，并发症少，无特殊禁忌证，手术易尽早进行，解决梗阻性脑积水。

(3)对于各脑室系统均铸型且侧脑室内积血多，形成占位性压迫时，宜行穿通手术将血肿清除，且在直视下止血，术后可以注入尿激酶，避免因不明确出血点而注入后导致再出血，造成不良后果。脑室出血恶化的主要原因是铸型血块梗阻了脑脊液通道，使脑室急剧膨胀，颅内压迅速升高导致一系列的不良后果，我们在尝试：若四脑室铸型而双侧侧脑室扩大，则考虑不单纯做脑室外引流，而是加以幕下开颅清除四脑室内的血肿，尽早解除脑室系统的梗阻，所以，明确诊断后选择适当的治疗方法对于挽救病人生命、降低致死及致残率是非常重要的。

检查

(1)侧脑室和第三脑室出血

①发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神志清楚。

②呕吐、呕血。

③出现双侧病理反射。

④ 四肢肌张力增高，早期出现周期性的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓状态。

⑤双侧瞳孔缩小，眼球浮动，分离性斜视。

⑥常有丘脑下部受损症状，表现体温升高，心率、脉搏先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改变。

⑦脑脊液压力高，呈血性。

(2)第四脑室出血

常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损害了延髓生命中枢，故常在数小时内死亡。在存活的短时间内可有以下表现：

①发病初期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。

②呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。

③高烧，体温常达40℃以上。

④无反射性或自发性多动，亦无摸索与指划动作。

⑤前庭反射消失。

⑥早期出现肺水肿和呼吸障碍。

⑦心跳徐缓，节律不齐，血压下降。

⑧脑脊液为血性。

鉴别诊断

鉴别诊断

丘脑出血：丘脑出血破入脑室后易发生梗阻性脑积水。丘脑出血引起梗阻性脑积水，发病时患者昏迷，内科保守治疗后缓解，梗阻解除，意识恢复。发病时即昏迷导致死亡。丘脑出血破入脑室的量多，大于15ml者有23例，说明出血量越大，破入脑室的可能性越大。

桥脑出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉的脑桥支破裂导致。临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量少时，患者意识清楚可表现为一些典型的综合征，如foville综合征、millard-gubler综合征、闭锁综合征等，可伴有高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死。大量出血时血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快进如昏迷，双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸困难、有去大脑强直发作，还可呕吐咖啡色胃内容、出现中枢性高热等中线症状，常在48小时内死亡。

脑实质深部出血：高血压性脑出血多发生于脑深部小动脉。高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。　　小脑出血：是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。